Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

weiblich
maennlich

Familienstand:

Nationalität:

Geburtsdatum:

Religion:

Passnummer:

Straße:

PLZ:

Ort:

Land:

Telefon:

Fax:

E-mail:

Schulbildung/-abschluß:

Momentane Beschäftigung oder Beruf:

Haben Sie Geschwister?

ja
nein

Wenn ja, welchen Alters?

Haben Sie Kontaktperson in Deutschland?

ja
nein

Falls ja wo?

Wie beurteilen Sie Ihre Deutschkenntnisse?

Weitere Sprachkenntnisse?

Leiden Sie unter Allergien?

ja
nein

Wenn ja, unter welchen?

Leiden Sie unter chronischen Krankheiten?

ja
nein

Wenn ja, unter welchen?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

ja
nein

Wenn ja, welche?

Ihre Größe

in cm

Ihr Gewicht

in kg

Rauchen Sie?

ja
nein

Wenn ja, würden Sie im Haus der Familie auf das Rauchen verzichten/unterlassen?

ja
nein

Besitzen Sie einen gültigen Führerschein?

ja
nein

Wenn ja, wie lange schon?

In welchen Ort möchten Sie vermittelt werden?

Wann möchten Sie beginnen?

Wie lange möchten Sie bleiben?

Würden Sie mit einer Alleinerzieher-Familie leben?

ja
nein
egal

Welche Altersgruppe der Kinder bevorzugen Sie:

Würden Sie sich um körperlich oder geistig behinderte Kinder kümmern?

ja
nein

Welche Hausarbeiten würden Sie ablehnen?

Haben Sie Kenntnisse in"Erster Hilfe" ?

ja
nei

Können Sie schwimmen?

ja
nein

Können Sie radfahren?

ja
nein

Bitte beschreiben Sie kurz Ihre bisherigen Erfahrungen in der Kinderbetreuung bzw. Ihre bisherigen beruflichen Beschäftigungen.

Warum möchten Sie als Au Pair vermittelt werden?

Weitergehende Informationen, die Sie über sich geben möchten, um eine Vermittlung zu erleichtern:

Können Sie kochen?

ja
nein

Spielen Sie ein Musikinstrument?

ja
nein

Was erwarten Sie von Ihrer zukunftigen Gastfamilie?

Was glauben Sie, was Ihre Gastfamilie von Ihnen erwartet?

Ich bestätige, daß alle Angaben der Wahrheit entsprechen und daß ich als Au Pair in eine Gastfamilie vermittelt werden möchte.

ja

Sonstiges